eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ

Poradnia:
—Proszę wybrać opcję—Poradnia rehabilitacyjnaPoradnia alergologicznaPoradnia dermatologicznaPoradnia chirurgicznaPoradnia chorób zakaźnychPoradnia gastroenterologicznaPoradnia kardiologicznaPoradnia pulmonologicznaPoradnia okulistycznaPoradnia chirurgii urazowo-ortopedycznejPoradnia otolaryngologicznaPoradnia ginekologiczno-położniczaPoradnia urologicznaPoradnia endokrynologicznaPoradnia zdrowia psychicznegoPoradnia medycyny sportowejPoradnia osteoporozyPoradnia neurologicznaPoradnia neurochirurgicznaLekarz rodzinny POZ    Należy obowiązkowo wybrać poradnię.

Rodzaj wizyty:
—Proszę wybrać opcję—pierwszorazowakolejna    Należy obowiązkowo wybrać rodzaj wizyty.

Data wystawienia skierowania:

E-Kod skierowania:

Imię i nazwisko:

PESEL:

Adres e-mail:

Numer telefonu:

Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania - obowiązkowo!):

Załącz skierowanie w formie pliku JPG lub PDF (max. 10MB).

Uwagi:

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu i zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.

Δ