eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ

eRejestracja na wizytę specjalistyczną w ramach NFZ

    Poradnia:
       Należy obowiązkowo wybrać poradnię.

    Rodzaj wizyty:
       Należy obowiązkowo wybrać rodzaj wizyty.

    Data wystawienia skierowania:

    E-Kod skierowania:

    Imię i nazwisko:

    PESEL:

    Adres e-mail:

    Numer telefonu:

    Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość):

    Załącz skierowanie w formie pliku JPG lub PDF (max. 10MB).

    Uwagi:

    Informacje o przetwarzaniu danych osobowych

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu w celach marketingowych realizowanych przez 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu

    Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail od 107 Szpital Wojskowy SPZOZ w Wałczu zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

    Zmiana rozmiaru czcionki
    Zmiana kontrastu